|
רח' רמת-ים 7, הרצליה פיתוח, טל. 09-9592582 כיצד תגיעו אלינו? www.hmc.co.il
|
שם פרטי:
|
ת.ז.: |
|
שם משפחה:
|
תאריך: |
| |
| חלק א' (יש להקפיד על מילוי חלק א' בכל הפנייה) |
|
 פרטים קליניים:
|
|
השאלה לרנטגנולוג:
|
|
מצב החולה: |
|
מצב נשימתי: |
 ללא אמצעי עזר |
מסיכת חמצן |
מונשם |
|
מצב ההכרה: |
מלאה |
חלקית |
חסר הכרה |
| זיהום פעיל: |
לא ידוע |
הפטיטיס |
שחפת אחר: | |
|
|
| חלק ג' (ימולא ע"י הרופא בכל פניה) |
|
האם הנבדקת בהריון? |
כן / לא |
|
____________________
שם הרופא |
____________
מס' רשיון |
________________
טל' להתייעצות |
_______________________
חתימה וחותמת | |
|
משרדי המכון פתוחים בימים א'-ה' בין השעות 8.00 - 20.00 , יום ו ' 8.00 - 13.00
טלפון: 09-9592582/3 פקס: 09-9592525
|
|
נא לסמן את הבדיקה הנדרשת:
| טומוגרפיה ממוחשבת - .C.T |
|
בטן עליונה / תתונה: |
מח: |
|
חזה: |
אנגיוגרפיה: |
| עמוד שדרה: צווארי /גבי / מותני: |
אורטופדיה: |
| סינוסים / אוזניים / ארובות: |
אחר, פרט: |
| לסת: שתלים / מפרקי לסת / אחר: נא לסמן את מיקום הבדיקה / השתל המיועד |
|
LT לסת עליונה 8 7 6 5 4 3 2 1 |
1 2 3 4 5 6 7 8 לסת עליונה RT |
| LT לסת תחתונה 8 7 6 5 4 3 2 1 |
1 2 3 4 5 6 7 8 לסת תחתונה RT |
|
רצוי להביא איתך לבדיקת CT את הצילום הפנורמי ! |
|
האם הנבדק זקוק להזרקת חומר ניגוד? לא / כן (אם כן, יש למלא חלק ב' ) |
|
אולטרה סאונד - .U.S |
| בטן עליונה: כליות / כבד / לבלב / כיס מרה / רטרופריטונאום / טחול |
| בטן תחתונה: אגן קטן / שלפוחית / שחלות / זקיקים / רטרופריטוניאום |
|
FNA / ביופסיה |
|
דופלר: קרוטיס / מפשעה / זרימה ורידית / כליות ודרכי שתן / אחר: |
|
צוואר: רקמות רכות / תירואיד / פרה-תירואיד / בלוטות רוק |
|
אורטופדיה: שרירים / גידים / פרקים / אחר: |
|
ממוגרפיה |
| ממוגרפיה F.N.L. / F.N.A. / CORE BIOPSY |
| אולטרה סאונד של השד |
| אחר, פרט: |
|
רפואה גרעינית |
| מיפויים כלליים: עצמות / בלוטת מגן / כליות / כבד וטחול / אשכים / אחר: |
| מיפויי לב: מיפוי לב במאמץ / טכנציום / ספקט עם טליום / אחר: | |
הערות:
נא לתאם מראש מועד לבדיקות הנדרשות ולקבל הוראות הכנה לבדיקה
נא להביא ביום הבדיקה תוצאות וצילומים מבדיקות קודמות
יש להגיע לבדיקה עם תעודה מזהה
הד/034/שו | 
